Ferro: indispensável para a saúde, mas potencialmente tóxico [parte II]
Como verificar, vc mesmo, se está com excesso ou falta de ferro.
[Imagem: bonapeti.ru]
[Ao longo dos próximos dias, republicaremos alguns artigos que saíram no nosso antigo blog OutraMedicina, ao qual, recentemente, me foi vetado o acesso no sentido de publicar novos artigos; de toda forma, em breve retomaremos a publicação de artigos novos e inéditos por aqui, no OutraMedicina2024]
As pessoas se preocupam muito com a possibilidade de anemia, no entanto, o mais comum e mais provável de acontecer, em termos do status do ferro no organismo, não é anemia e sim uma perigosa sobrecarga de ferro.
Suponhamos que uma pessoa mede sua ferritina e vem um resultado baixo [a faixa de normalidade gira em torno de 70-80, um pouco mais ou menos; dessa forma, uma ferritina de 20 ou 30 já seria baixa]. Imediatamente o doutor – ou a própria pessoa, em impulso de automedicação – vai e usa suplementação de ferro. Concluiu que ferritina baixa é anemia e repôs ferro.
Essa decisão, no entanto, acarreta vários problemas. Primeiro, como foi explicado na Parte I, a última coisa a ser feita na hipótese de falta de ferro [por ferritina baixa] é suplementar ferro. É perigoso para a saúde. E segundo, a forma mais adequada de saber se o ferro nos sistemas está baixo simplesmente – e isoladamente – não é medir ferritina.
E a razão disso é a de que a ferritina não é apenas um marcador do ferro baixo no organismo [embora ela mostra o ferro acumulado no organismo, ligado a determinada proteína, a ferritina, sim].
Mas a ferritina sofre, por exemplo, influência da tireoide: hipotireoidismo produz ferritina baixa. Há casos de hipotireoidismo crônico com ferritina cronicamente baixa. Corrigir a tireoide pode normalizar uma ferritina baixa.
E ferritina não é apenas marcador de ferro ou de hipotireoidismo, mas também de inflamação, infecção e câncer. Em uma pessoa com infecção aguda, sintomática, não se pede ferritina pensando que vai poder avaliar status de ferro no sistema. Não vai, a inflamação vai para primeiro plano e a ferritina irá expressar, sobretudo, isso.
Portanto, uma ferritina alta pode apenas indicar um processo inflamatório agudo.
Sim, a ferritina é uma proteína de fase aguda, como o PCR e o fibrinogênio. Isto é, o organismo reage ao gérmen retirando ferro de circulação, armazenando na ferritina, por exemplo.
Daí a ferritina sobe em uma fase aguda de inflamação. Por exemplo, nos primeiros dias da dengue, a ferritina dá um salto, para cima. [Existe texto sobre isso, Ferritin levels predict severe dengue] [D].
Em uma infecção, tipo virose aguda, por exemplo, o corpo tende a retirar ferro do plasma, mas quando não consegue, quando o ferro vai se acumulando na ferritina e na circulação, isso pode indicar que a pessoa está perdendo a batalha contra o gérmen.
Não esquecendo que quando de fato há excesso de ferro há riscos. O corpo está sendo prejudicado, tendo comprometido o sistema imune, ameaçando o cardiovascular, estimulando câncer, artrite etc.
Neste caso, é bom evitar consumir alimentos com ferro junto com a vitamina C, com o suco de laranja. Vai piorar o quadro clínico. Suco de laranja aumenta absorção de ferro. Já o café, ao contrário, inibe absorção de ferro.
Fígado é um alimento rico em ferro: se não quer ganhar mais ferro, evite consumi-lo com suco de laranja; use café.
Portanto, se a ferritina der alta ao exame, é preciso checar, primeiro, se está em curso uma inflamação aguda [ou infecção], medindo PCR, VHS, dímero D, fibrinogênio e outros marcadores inflamatórios. Avaliando o paciente clinicamente. E solicitando o hemograma.
Se excluir inflamação, se também excluir câncer, e se outro marcador tipo ferro sérico der alto, aí então se pode pensar em sobrecarga de ferro nos sistemas, portanto risco de a pessoa estar sendo vítima da toxicidade do ferro.
O marcador que permite avaliar mais acuradamente pode ser o citado ferro sérico, mas também a saturação de transferrina.
A transferrina é proteína carreadora de ferro no plasma, quanto mais “saturada” de ferro, mais cheia de ferro, mais alto é o nível de ferro no plasma.
Portanto, se for medida esta proteína [saturação de transferrina é o nome do exame] e a ferritina, e mais o ferro sérico [plasmático] e os três derem altos teremos um quadro clínico ou subclínico de intoxicação por ferro. [Não esquecendo que transfusão de sangue recente altera a ferritina; assim como suplementação com ferro].
Agora vejamos o contrário. Os três marcadores sanguíneos dão resultado baixo.
Neste caso, há carência de ferro, sim. Uma anemia ferropriva pode estar acontecendo, o que é muito raro, quase não se vê isso no mundo real.
Ah, mas meu hemograma indica anemia. Não basta. É preciso que aqueles marcadores estejam baixos. Por exemplo, a pessoa pode fabricar menos hemácias, ter alteração no hemograma apenas por ter hipotireoidismo. No hipotireoidismo, com menor temperatura corporal, a medula óssea tende a minimizar a produção de hemácias.
E aqui, novamente, a ferritina mostra o quanto ela não é apenas um marcador do ferro em si. Como foi dito de início, uma ferritina muito baixa é sugestiva de hipotireoidismo. E mais: essa doença pode ser a única causa, por exemplo. Ferritina muito baixa, portanto, é importante não deixar de pensar na hipótese de hipotireoidismo.
Assim como, quando ela está muito alta, se pode pensar – não é definitivo – em câncer, em doença inflamatória aguda. Levando em conta tudo que foi dito até aqui.
Um fígado inflamado [esteatose, por exemplo] pode gerar ferritina alta. Processo inflamatório promove ferritina.
A ferritina baixa, por sua vez, pode ocorrer quando o fígado é incapaz – por doença subjacente – de fabricá-la; neste caso, o problema é que fica reduzida a capacidade do fígado de retirar ferro do plasma [em um fígado assim, disfuncional, pode ocorrer o mesmo com a ceruloplasmina, carreador de cobre, que tende a decair]. Para retirar ferro do plasma o fígado precisa ser capaz de sintetizar normalmente a proteína hepcidina.
Baixa ferritina, portanto, pode advir de insuficiência hepática, indicando, neste caso, problema hepático. Este é um caso em que suplementar ferro vai resultar muito tóxico, já que mais ferro livre, circulante, sem ser armazenado pela proteína ferritina, tende a agredir tecidos, geras radicais livres.
Resumo: todo resultado de exame laboratorial tem que ser interpretado, contextualizado.
E temos que ser críticos com relação às faixas de referência laboratoriais; costumam ser estatísticas e abarcam população doente. São calculadas em populações enfermas. Há laboratórios que situam a normalidade da ferritina entre 30 e 150; ora, não pode estar normal uma pessoa com ferritina de 30 ou, na outra ponta, de 150.
E retomando o que foi dito: é certo que a ferritina pode indicar quanto de depósito de ferro se possui, mas também pode sugerir problemas longe da esfera do ferro – por assim dizer – como infecção, câncer e, como foi dito, indicar, pelo seu valor alto, a gravidade de um quadro infeccioso.
Em poucas palavras.
A anemia ferropriva [anemia por falta de ferro no sistema] é raríssima; é a última coisa a ser pensada quando uma ferritina vem baixa. É preciso interpretar o resultado da ferritina pensando em hipotireoidismo, infecção, doença crônica etc.
Mas se é preciso avaliar o ferro em si, saber se, de fato, há excesso de ferro, ou carência, então que se avalie a partir dos três marcadores, ferritina, saturação de transferrina, ferro plasmático.
Nunca tirar conclusões apenas a partir da ferritina. Avaliar os demais marcadores. E sempre, a clínica, o quadro clínico daquele paciente singular. É o ponto de partida.
Aliás, por último e não menos importante: todo exame laboratorial pretende responder a uma pergunta clínica, nunca esqueçamos disso; o resultado laboratorial só ganha todo sentido a partir das perguntas clínicas. Portanto, da sua interpretação.
Foi comum na pandemia, mas é absolutamente equivocado do ponto de vista médico, concluir que uma pessoa tinha a virose a partir de um simples teste [aliás bem controverso pelo número de falsos positivos que oferece] em uma pessoa sem sinais ou sintomas clínicos.
Apesar do relativo desprezo que a medicina moderna tem pela clínica, a clínica não morreu e nem pode desaparecer quando se pensa em medicina não invasiva e científica. Quanto aos exames laboratoriais, são, como se sabe, complementares.
G Dantas [Originalmente publicado em 21-3-23]
As informações aqui presentes não pretendem servir para uso diagnóstico, prescrição médica, tratamento, prevenção ou mitigação de qualquer doença humana. Não pretendem substituir a consulta ao profissional médico ou servir como recomendação para qualquer plano de tratamento. Trata-se de informações com fins estritamente educativos. Nenhuma das notas aqui presentes, neste blog, conseguirá atingir o contexto específico do paciente singular, nem doses, modo de usar etc. Este trabalho compete ao paciente com seu médico. Isso significa que nenhuma dessas notas - necessariamente parciais - substitui essa relação.
[Desnecessário lembrar, mas agradecemos quaisquer sugestões do leitor para melhorar esta nota e as demais desse blog]
Referências ___________________
[A] Laboratórios costumam adotar as seguintes faixas de referência:
Ferritina < 150 [70-80]
Ferro sérico 50 a 150 [deveriam alterar a faixa para baixo]
Índice de saturação de transferrina <45%
Suspeitando de anemia ferropriva, solicitar reticulócitos, VCM, ao menos. Suspeitando de sobrecarga de ferro no organismo, de inflamação, convém solicitar o PTH, uma molécula inflamatória quando está elevada no plasma. E que quando alta, sugere baixo consumo de cálcio, de vitamina D ou vitamina K2MK4. Leve-se em conta que AAS, progesterona, tetraciclinas – dentre outros produtos – podem fazer baixar a ferritina.
[B] “Hepcidina é uma proteína de síntese hepática que tem importante função na homeostasia do ferro. Pode ser considerada uma proteína de fase aguda. A inflamação provoca aumento da síntese e da secreção de IL-6 pelos macrófagos e estimula a síntese da hepcidina (a concentração plasmática pode aumentar em até 100 vezes). Ela inibe a absorção intestinal de ferro e diminui a liberação de ferro presente nos macrófagos para o plasma. O aumento da quantidade de ferro do organismo também estimula a secreção de hepcidina. Por outro lado, deficiência de hepcidina pode causar sobrecarga de ferro semelhante à observada em pacientes com hemocromatose hereditária”. [https://labcenterfranca.com.br/exame.php?i=HEPCI ]
[C] SENJO, H, HIGUCHI T, 2018. Hyperferritinemia: causes and significance in a general hospital. Hematology. 2018 Dec;23(10):817-822. doi: 10.1080/10245332.2018.1488569. Epub 2018 Jun 19.“The most frequent cause of hyperferritinemia was non-human immunodeficiency virus infection followed by solid tumor, liver dysfunction, renal failure, and hematological malignancy”. Disponível em: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29914346/
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